头部昏沉感的护理个案.docVIP

头部昏沉感的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

职业：办公室职员

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复头部昏沉感3个月，加重1周。

二、现病史

患者3个月前无明显诱因出现头部昏沉感，自觉头部有“紧箍感”，伴轻微胀痛，无恶心呕吐、视物旋转，无肢体麻木无力。症状多于工作劳累或精神紧张后出现，休息后可稍缓解，但仍反复发作。近1周因工作压力增大，头部昏沉感明显加重，每日发作3-4次，持续时间延长至2-3小时，严重影响工作和生活，遂来我院就诊。门诊以“头部昏沉感查因”收入院。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物过敏史。

个人史：长期伏案工作，每日使用电脑时间约8小时，缺乏运动。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每日睡眠时间约5-6小时。饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：无特殊遗传病史。

四、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统检查：意识清楚，精神状态欠佳，表情焦虑。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

头部检查：头部无外伤、肿块，头皮无压痛。

其他：心肺腹检查未见明显异常。

（二）辅助检查评估

头颅CT：未见明显异常。