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医疗机构病历管理与规范操作手册

第1章总则与职责界定

1.1医疗机构病历管理的基本原则

真实性原则要求所有病历记录必须如实反映诊疗过程，严禁任何形式的伪造、篡改或隐匿，一旦查实将依据《医疗事故处理条例》追究法律责任。完整性原则规定病历内容必须涵盖患者从入院到出院的全周期信息，包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果及出院小结等，不得有缺失项。

及时性原则强调病历书写必须在患者出院后24小时内完成，急诊病历需在抢救结束后6小时内据实补记并签名，确保信息流转不延误。规范性原则要求病历书写格式必须符合《病历书写基本规范》，字体、笔迹、签名及日期时间必须清晰可辨，严禁使用拼音、缩写或代字造成歧义。连续性原则强调病历资料必须保持逻辑连贯，前后记录的时间线、诊断逻辑及治疗措施必须衔接紧密，杜绝断章取义或前后矛盾。

保密性原则mandates医务人员在病历管理过程中必须严格保护患者隐私，对敏感信息实行分级授权访问，禁止随意向无关人员泄露。

1.2病历管理工作的组织架构与职责分工

医务部作为核心管理部门，负责制定全院病历管理制度，组织年度病历质量检查，并对违反病历管理规定的行为进行行政问责。医务科具体负责病历的归档审核，确保病历装订顺序正确、目录索引完整，并指导各科室进行病历的初审与自查工作。

临床科室主任是本科室病历管理的直接责任人，负责本组病历的日常书写