双侧肺炎的护理个案.docVIP

双侧肺炎合并呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，既往有20年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，长期吸烟史（每日20支，持续40年），无药物过敏史。

入院情况：因“发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难加重2天”入院。入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

辅助检查：血常规示白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；C反应蛋白（CRP）126mg/L；胸部CT提示双肺多发斑片状高密度影，以双下肺为主，伴双侧少量胸腔积液；动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??26mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

诊断：双侧重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：呼吸急促，呼吸频率32次/分，节律不规则，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征；双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音；SpO?82%（未吸氧），吸氧3L/min时SpO?升至90%；咳嗽无力，痰液黏稠，呈黄色脓痰，不易咳出。

循环系统：心率112次/分，律齐，未闻及杂音；血压145/90mmHg，四肢末梢温