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核保理赔流程与技巧手册（执行版）

第1章核保流程概览与准备

1.1核保启动与案件接收

核保启动流程始于理赔报案系统或客户主动联系，系统自动触发“案件工单”，此时需填写案件编号、报案时间、报案渠道及初步风险描述，确保主数据准确无误。核保专员在收到工单后，依据内部系统规则进行初步筛查，若发现案件涉及欺诈嫌疑（如金额异常、频率过高）或客户失联，系统应立即冻结该案件并“风险预警单”通知风控部门介入。

案件接收阶段要求核对客户身份信息与保单信息的一致性，确保投保人与被保险人关系明确，若发现冒名投保，需立即启动反欺诈调查程序并记录在案。所有接收的案件需在规定时间内（通常24小时内）录入核心业务系统，录入内容包括客户基本信息、保单条款、既往病史及本次出险原因，确保主数据与辅助数据实时同步。核保员需对案件资料进行格式审查，检查投保单、体检报告、既往症证明等文件的完整性与规范性，若发现缺页、涂改或逻辑矛盾，需要求客户补充材料或修正信息。

对于非标准条款或特殊责任免除的案件，核保员需依据《核保指引手册》中的“特殊条款处理流程”进行专项评估，并记录评估依据，为后续定级提供基础数据支撑。

1.2资料完整性审查

资料完整性审查是核保的第一道防线，核保员需逐条核对客户提供的医疗记录、检验报告、影像片子及既往症证明，确保每一份文件均有清晰的页码、完整的签名及盖章。对于体检报告中的关