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老年人能力评估服务协议书

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老年人能力评估服务协议书

甲方（评估委托方）：

姓名/名称：________________________

（如为代理人，需注明与老年人关系：_________）

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（评估服务提供方）：

机构名称：________________________

法定代表人/负责人：________________

机构地址：________________________

联系电话：________________________

资质证书编号：____________________

鉴于：

甲方为保障老年人（以下简称“被评估人”）的合法权益，了解其当前的身体、精神及社会适应能力状况，以便为其提供更适宜的照护、康复或其他相关服务，特委托乙方提供专业的老年人能力评估服务。乙方具备提供此类评估服务的合法资质和专业能力，并同意接受甲方的委托。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、等价有偿的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.评估对象：

被评估人姓名：________________________

出生日期：_______年_______月_______日

身份证件类型及号码：______________