宫腔积脓护理个案.docVIP

宫腔积脓患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：张女士，68岁，因“下腹部持续性胀痛伴阴道脓性分泌物1周”入院。患者绝经20年，既往有高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

主诉：下腹部胀痛，呈持续性，程度中等，无明显加重或缓解因素，伴阴道流出淡黄色脓性分泌物，有异味，量中等。

现病史：患者1周前无明显诱因出现下腹部胀痛，未予重视，自行口服“消炎药”（具体不详）后症状无缓解，且阴道分泌物增多，呈脓性，有臭味，遂来我院就诊。门诊行妇科超声检查提示：宫腔内可见范围约5.2cm×3.5cm的液性暗区，内透声差，考虑宫腔积脓。以“宫腔积脓”收入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。妇科检查：外阴萎缩，阴道通畅，黏膜充血，可见大量脓性分泌物，宫颈萎缩，宫体稍大，质软，压痛明显，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）56mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；阴道分泌物涂片可见大量白细胞及革兰氏阴性杆菌；血培养结果待回报。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者下腹部胀痛，疼痛评分5分（数字评分法），影响睡眠及日常活动。

体温：低热，体温37.8℃，伴有乏力、食欲减退等全身症状。

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