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病历质量管理制度

第一章总则

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权益的重要保障，更是医学教学、科研及医院管理不可或缺的基础性资料。为规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，确保医疗信息的真实性、准确性、完整性与规范性，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的要求，结合我院实际，特制定本制度。

本制度适用于我院所有执业医师、进修医师、实习医师以及参与病历形成、管理、质控的相关科室与人员。病历质量管理是一项系统性、持续性的工作，旨在通过标准化、规范化的管理，促进医疗行为的严谨性，减少医疗差错，提升整体医疗服务水平。

病历质量管理应遵循“以患者为中心，以质量为核心”的原则，坚持客观、真实、及时、完整、规范的基本要求，强化全员参与意识与责任意识，建立健全覆盖病历形成全过程的质量控制体系。

第二章病历质量管理组织与职责

医院成立病历质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长为副主任委员，成员包括医务、质控、病案、护理、临床科室主任及相关专家。委员会的主要职责是：审定医院病历质量管理相关制度与标准；审议病历质量控制工作中的重大问题与改进措施；定期组织全院性病历质量检查与评估；监督各项病历质量管理规定的落实情况。

医务科（或指定的医疗质量管理部门）作为病历质量管理的日常工作机构，负责具体组织、协调、指导和监督全院的病历质量管理工作。其职责包括：制定