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2026年书写病历规范试题及答案

一、填空题（每题2分，共20分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并与医疗活动同步进行。

2.病历书写应当使用中文，民族自治地方可以同时使用民族文字。

3.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，不得涂改。

4.病历书写应当使用电子病历系统，并确保电子病历数据的真实性和完整性。

5.病历书写应当由医师签名，并注明签名日期。

6.病历书写应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

7.病历书写应当及时记录患者的病情变化和治疗反应。

8.病历书写应当保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

9.病历书写应当符合医疗法规和医院的管理规定。

10.病历书写应当作为医疗质量管理和医疗事故处理的重要依据。

二、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以不真实，只要符合医疗活动的记录要求即可。（×）

2.病历书写可以使用非规范的医学术语，只要医生能够理解即可。（×）

3.病历书写可以涂改，只要涂改的内容不影响病历的完整性即可。（×）

4.病历书写可以使用手写和电子两种方式，只要记录的内容一致即可。（√）

5.病历书写不需要记录患者的既往史。（×）

6.病历书写不需要记录患者的体格检查结果。（×）