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社区健康筛查调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为了全面了解社区居民的健康状况，为大家提供更优质、个性化的健康服务，我们特开展此次社区健康筛查调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。我们将严格保密您的个人信息，感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.性别

[]男

[]女

2.年龄：______岁

3.民族：______

4.婚姻状况

[]未婚

[]已婚

[]离异

[]丧偶

5.文化程度

[]小学及以下

[]初中

[]高中/中专

[]大专

[]本科

[]硕士及以上

6.职业

[]公务员

[]企业员工

[]个体经营者

[]自由职业者

[]退休人员

[]学生

[]其他（请注明）：______

7.家庭月收入（元）

[]3000以下

[]30015000

[]50018000

[]800110000

[]10001以上

8.居住地址：______社区______栋______单元______号

二、健康生活方式

1.饮食情况

您每天吃早餐的频率是

[]几乎每天都吃

[]偶尔不吃

[]经常不吃

您每天蔬菜的摄入量大约是

[]少于200克

[]200300克

[]300500克

[]500克以上

您每周吃水果的频率是

[]几乎