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口唇干裂个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：62岁

住院号：20250415008

入院时间：2025年4月15日

主诉：口干、口唇反复干裂、疼痛1月余，加重伴口角糜烂3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现口干、口唇干燥，未予重视，自行涂抹润唇膏后症状无明显缓解，且逐渐出现口唇干裂、脱屑，偶有出血。3天前上述症状加重，伴口角糜烂、疼痛明显，影响进食及言语，遂来我院就诊。门诊以“口唇干裂待查”收入我科。

既往史：既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：患者为退休教师，性格开朗，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏清淡，每日饮水量约1000ml左右。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

二、护理评估

（一）生理评估

口唇情况：患者口唇黏膜干燥、苍白，上下唇均可见多条纵向裂口，最深裂口约0.3cm，部分裂口处有少量渗血及结痂。口角处可见明显糜烂面，直径约0.5cm，表面覆盖黄色假膜，周围黏膜充血、红肿。

口腔情况：口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，舌质红，苔少，口腔内无明显溃疡及异味。

全身情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，皮肤弹