根因分析法在PIVAS差错管理中的应用.pdfVIP

第36卷第6期

·822·蔡振宇，等.根因分析法在PIVAS差错管理中的应用2025年6月

根因分析法在PIVAS差错管理中的应用△

蔡振宇，武琳，王义俊*

（南京医科大学第二附属医院药学部，江苏南京210000）

［摘要］目的：应用根因分析法（RCA）对静脉用药调配中心（PIVAS）出现的内部差错进行分析，找出根本原因，提高部门风

险控制水平。方法：通过组建RCA小组对事件进行回顾和调查，使用差异化分析、头脑风暴、5WHY法等手段进行分析并制定

改进措施。结果：药品信息的统一维护，药库的空间布局，工作流程的变动，药师培训、考核等制度的更新四个方面得以改进。

结论：通过RCA法，促使管理者掌握更多的管理手段，可发现工作中潜在的安全漏洞，提高PIVAS的风险控制水平。

［关键词］根本原因分析；静脉用药调配中心；差错管理

［中图分类号］R197.39［文献标志码］A［文章编号］1005-7803（2025）6-822-04

静脉用药调配中心（PharmacyIntraven