左上肢乏力护理个案.docVIP

脑卒中后左上肢乏力患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，持物不稳，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑梗死。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍。

入院诊断：

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左上肢肌力2级（仅能在床上平移，无法对抗重力），左下肢肌力3级；右侧肢体肌力正常。

感觉功能：左上肢浅感觉减退，深感觉存在。

日常生活能力（ADL）：Barthel指数评分35分（重度依赖），无法独立完成进食、穿衣、洗漱等。

吞咽功能：洼田饮水试验2级，存在轻度吞咽障碍。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体功能障碍出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。

社会支持：家属陪护积极，但对康复护理知识了解不足。

（三）专科评估

评估项目

结果

肌力分级

左上肢2级，左下肢3级

肌张力

左上肢肌张力稍增高

平衡功能

坐位平衡1级

认知功能

简易精神状态检查（MMSE）26分（正常）

三、护理问题

躯体活动障碍：与脑卒中导致左侧肢体肌力下降有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、生活