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2026年医疗服务合规履约协议书范本

甲方：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[xxx]，医疗机构执业许可证编号：[xxx]，注册经营地址：[xxx]，法定代表人：[xxx]，对接履约专属责任人：[xxx]，联系电话：[xxx]

乙方：[医疗服务合作方/派驻执业医护/第三方医疗服务机构全称]，对应合规资质编号：[医师电子化执业证书编号/第三方医疗机构执业许可证编号/互联网医疗服务资质备案号/医养结合服务定点机构备案号]，注册经营/法定执业地址：[xxx]，法定代表人/直接执业责任人：[xxx]，对接履约专属联系人：[xxx]，联系电话：[xxx]

第一条履约服务边界与合规基础约定

1.1本协议项下乙方承接的全部医疗服务项目均已纳入甲方2026年度官方公示的医疗服务目录清单，具体包括但不限于：门诊专科定点支援诊疗服务、住院临床辅助诊疗协同服务、家庭医生签约上门派驻服务、互联网远程复诊配药配套服务、医养结合点位驻点医疗服务、院内检验检查外包采样辅助服务、专科特色手术配合支持服务共7大类，所有服务项目的定价均严格执行2025年底更新完成的属地医疗服务价格管控目录，不存在任何未向社会公示的隐形收费项目，所有收费编码均100%匹配国家医保局2026版医保医疗服务统一编码库，不得出现串码、套码、挂码、自定义编码收费的违规情形。乙方年度承接的门诊服务总量不得超过甲方对应科室年度门诊总接诊量