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医院依法执业自查实施方案

第一章背景与总体思路

1.1政策驱动

《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫医发〔2020〕15号）将“自查”从软任务升级为硬约束，明确“年度校验先过自查关”。省级卫生健康委2023年飞行检查通报显示，被处罚的372家医疗机构中，81%存在“自查留痕不完整、问题未闭环”共性缺陷。医院若继续沿用“纸面自查、抽屉归档”的老套路，将面临“高额罚款+信用降级+医保拒付”三重风险。

1.2医院痛点

（1）“三张皮”：职能科室各查各的，数据口径不一；（2）“两不管”：临床科室认为自查是管理口的事，管理口认为一线最懂流程；（3）“一阵风”：检查时突击补记录，检查完原样回潮。

1.3方案定位

本方案以“风险清单化、流程闭环化、责任岗位化、考核绩效化”为核心，用12个月时间把“法定自查”内化为“日常习惯”，最终实现“外部飞行检查零处罚、内部纠纷发生率下降30%、员工执业合规知晓率≥95%”三大目标。

第二章组织与职责

2.1依法执业自查委员会（简称“自委会”）

岗位

院内职务

职责

考核权重

主任

院长

统筹资源、签发年度自查计划

一票否决

常务副主任

分管医疗副院长

召集月度例会、审定整改方案

30%

委员

医务部主任

制定技术规范、培训师资

20%

委员

院感科主任

牵头院感条线风险排查

15%

委员

医保办主任

审核收费合规性

15%

委员

法务

评估处罚