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医院病历书写与医疗质量手册（执行版）

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写基本原则与职责

病历是记录医疗行为、反映诊疗过程、保障医疗安全的法律文件，其核心原则是真实性、完整性、及时性和规范性。所有医务人员必须秉持“以患者为中心”的理念，确保病历内容客观、真实，不得伪造、篡改或隐匿病历。医务人员在书写病历时，必须严格遵循《病历书写基本规范》，明确区分病程记录、医嘱记录、护理记录、检验报告、影像资料等不同类型的文书，严禁混用或随意合并，确保每一份记录都能准确对应相应的医疗活动。

病历书写的首要职责是保障医疗安全，通过规范的记录及时发现并纠正诊疗过程中的偏差，为后续的医疗纠纷处