护理制定实施步骤与个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理制定与实施

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，未规律治疗。3天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%。胸部CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶感染。肺功能检查：FEV?/FVC为55%，FEV?占预计值的40%。诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理问题评估

（一）气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳有关。患者入院时血氧饱和度（SpO?）为82%（未吸氧状态），动脉血气分析示：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，提示存在Ⅱ型呼吸衰竭，气体交换严重受损。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。患者咳黄色脓痰，量多且黏稠，难以咳出，听诊双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，说明呼吸道内存在大量分泌物，无法有效排出。

（三）活动无耐力

与