咯血最关键的护理个案.docVIP

咯血患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血3天”入院。患者10余年前诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史（40年，20支/日）。3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，痰中带血，量约50ml/日，伴胸闷、气促。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。胸部CT提示：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，右肺下叶可见斑片状阴影，考虑感染性病变。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；凝血功能正常；血气分析示PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：COPD病史10余年，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

吸烟史：40年，20支/日，未戒烟。

家族史：无特殊遗传病史。

（二）身体评估

呼吸系统：咳嗽、咳痰，痰中带血，量约50ml/日，为鲜红色，伴胸闷、气促。双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。

循环系统：心率92次/分，律齐，无杂音。

神经系统：意识清楚，精神状态尚可。

（三）心理社会评估

患者因咯血出现焦虑、恐惧情绪，担心病情严重。

家属对患者病情较为关心，能给予支持。

三、护理诊断

气体交换受损：与COPD导致的肺功能下降、肺部感染有关。

有窒息的危险：与咯血导致气道堵塞