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案例分析护理诊断及措施

一、案例背景

患者张某，女，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者有长期吸烟史（30年，20支/日），否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院时体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。听诊双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%。胸部CT提示双肺慢性支气管炎伴感染，肺功能检查显示FEV?/FVC为55%，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者主诉咳嗽频繁，咳黄色黏痰，不易咳出；呼吸困难明显，活动后加剧，需端坐呼吸；血氧饱和度（SpO?）波动在88%-92%（未吸氧状态）。

循环系统：心率增快（110次/分），双下肢无水肿，但颈静脉充盈，提示右心负荷可能增加。

营养与代谢：患者近1个月食欲下降，体重较前减轻3kg，BMI为18.2kg/m2（偏瘦），白蛋白水平32g/L（轻度降低）。

排泄系统：因呼吸困难导致活动受限，患者排尿次数减少，每日尿量约800ml，大便干结（2-3天一次）。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，对治疗效果信心不足，情绪焦虑，担心疾病进展影响生活质量；家属对疾病认知不足，存在“患者只要不咳嗽就没事”的误区，对长期护理的依从性较差。

三、护理诊断及依据

根据评估结果，结合NANDA