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胆道阻塞患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复右上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染1月余”入院。

既往史：有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

现病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅呈陶土色，伴食欲减退、乏力、体重下降约5kg。曾在外院就诊，予抗感染、保肝等对症治疗后症状稍缓解，但反复发作。为进一步诊治收入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

实验室检查：总胆红素（TBIL）186μmol/L，直接胆红素（DBIL）124μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）235U/L，谷草转氨酶（AST）189U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L，血常规、凝血功能基本正常。

影像学检查：腹部B超提示“肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管下段可见一约1.2cm×0.8cm的强回声团，伴声影”；腹部CT提示“胆总管下段结石，肝内外胆管扩张”。