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纠纷三方协议书（通用22篇）

纠纷协议书

申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

委托代人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

被申请人：……写（明单位名称、住所地等基本情况）

法定代表人或（负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

委托代人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

申请人与被申请人因引起争议，申请人于某年某月某日向本调解委员会提

出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

上述协议经本委审杳，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本

调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当

事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动

报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写

明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本

调解委员会F】［章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当