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手卫生依从性监测与改进实施方案

前言

手卫生是阻断病原体交叉传播、降低医院感染发生率最经济、最有效的核心防控手段。根据近年全国医疗机构感控质量抽检数据显示，部分医疗机构手卫生依从性长期低于70%，由此引发的多重耐药菌交叉感染、聚集性感染事件占全部院感暴发事件的42%以上，直接威胁医患双方的诊疗安全。为从根源上补齐手卫生管理短板，实现手卫生全流程、全人员、全场景的标准化管控，结合本院实际运行情况制定本实施方案，所有涉及诊疗活动的部门、所有进入医疗区域的人员必须严格遵照执行，确保各项要求落地见效，杜绝形式化走过场。

相关术语定义

为统一执行标准，避免认知偏差，本方案涉及的核心术语明确如下：

1.手卫生：指医务人员从事诊疗活动过程中通过洗手、卫生手消毒、外科手消毒三类操作，清除或杀灭手部皮肤表面暂居菌、减少常居菌的全过程。

2.手卫生依从性：指医务人员在明确符合手卫生触发时机的场景下，实际按规范完成手卫生操作的比例。

3.手卫生五个时刻：指国家规范明确的五类必须执行手卫生的场景，分别为接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。

4.速干手消毒剂：指含有醇类护肤成分、可直接在双手揉搓实现手消毒效果的免冲洗消毒剂，有效成分含量为70%±5%的乙醇，符合《手消毒剂通用要求》GB27950-2020的全部指标。

5.卫生手消毒：指医务人员用速干手