委托书模板拿病例(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因（具体原因，如：身体不适、工作繁忙、居住地较远等）无法亲自前往医院领取病例，现特委托受托人代为办理相关事宜。为明确双方权利义务，特此签订本委托书。

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往（医院名称）领取委托人本人的病例；

2.受托人有权查阅、复制委托人病例中的相关内容；

3.受托人有权在委托人同意的情况下，将病例提供给第三方（如：律师、保险公司等）；

4.受托人有权在委托人同意的情况下，对病例内容进行必要的解释和说明。

二、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体时间，如：三个月、六个月等）。委托期限届满或委托人提前解除委托时，本委托书自动失效。

三、双方权利义务

1.受托人应按照委托人的要求，在委托期限内完成委托事项；

2.受托人应妥善保管委托人病例，不得泄露委托人隐私；

3.受托人应如实向委托人报告办理委托事项的情况；

4.委托人应向受托人提供办理委托事项所需的必要信息；

5.委托人有权随时解除委托，但应提前通知受托人，并承担受托人已产生的合理费用；

6.受托人不得擅自变更委托事项，如需变更，应经委托人书面同意。

四、违约责