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健康医疗管理与服务手册

第1章医疗质量与安全管理

1.1医疗机构核心制度执行

医师执业注册管理：医院必须建立医师电子档案，确保每位医师执业证有效期在1年内进行复审，过期即停执业；严禁无证行医，每周抽查医师在岗记录，发现缺勤立即通报院感科与人事科。病历书写与管理制度：严格执行《病历书写基本规范》，入院记录必须在患者入院24小时内完成，手术记录需在术前2小时内完成，严禁补写或涂改；病历归档率需达到100%，每月由质控员随机抽取20%病历进行合规性检查。

药品与耗材管理制度：建立药品批批验收制度，所有入库药品必须有出厂检验报告；实行“一品一码”管理，扫码核对药名、规格、数量，严禁超剂量、超范围使用抗生素，静脉用药调配中心（PIVAS）需每日核对库存。护理核心制度落实：落实查对制度，包括腕带核对、床旁呼叫核对及给药核对，严格执行“三查八对”；护理文件书写需包含患者姓名、年龄、住院号、床号、诊断、护理措施及签名，严禁代签名。手术安全核查制度：术前30分钟由主刀医生、麻醉医生、巡回护士共同进行核对，确认患者身份、手术部位、麻醉方式及手术名称无误后方可上刀；术中若发现异常情况，立即停止手术并启动应急预案。

输血管理制度：执行严格输血指征核对，输血前必须核对血袋标签与患者信息，执行“双人核对”制度，观察输血反应，发现异常立即停止输血并通知相关人员，输血记录