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医疗安全不良事件分析报告(3篇)

第一篇

2023年10月15日8时30分，本院内科病房发生一起患者用药错误事件，涉及患者张某（男，68岁，住院号2023100789），诊断为2型糖尿病、高血压3级（很高危组）。当日早班护士李某在执行口服药给药操作时，误将邻床患者王某的“硝苯地平控释片（30mg/片）”发放给张某，患者服用后30分钟出现血压骤降（由服药前145/90mmHg降至95/60mmHg），伴头晕、出冷汗症状。经值班医师紧急处理后，患者生命体征于2小时后恢复平稳，未造成严重不良后果。本次事件经医院医疗安全委员会评定为Ⅱ级不良事件（未造成后果，但需警示），现将事件经过、原因分析及改进措施报告如下。

一、事件经过还原

1.医嘱开具环节：10月14日16:00，王某（诊断：高血压2级）主管医师赵某开具“硝苯地平控释片30mgqd”长期医嘱，系统自动生成药品标签，标签打印时因打印机故障导致部分文字模糊，其中“王某”姓名拼音“WANG”与张某的“ZHANG”在快速浏览时易混淆。

2.药品调配环节：10月15日7:10，药房药师陈某在调配口服药时，发现王某的硝苯地平控释片标签模糊，未重新打印标签，仅用黑色水笔手动补写姓名，补写过程中“王”字笔画潦草，与“张”字字形相似。

3.病房核对环节：7:40，护士李某接收药房配送的口服药，按常规进行“双人核对”，但另一核对护士刘某因处理