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2026年慢性病患者自我管理小组工作制度(2篇)

第一篇

本制度为2026年度全国基层医疗卫生机构、社会组织开展慢性病患者自我管理小组工作的统一规范依据，旨在明确小组运行全流程的操作标准，提升慢性病患者自我管理能力，降低疾病并发症发生率与医疗负担。本制度依据《“健康中国2030”规划纲要》2026年修订版、国家卫健委《慢性病综合防控示范区建设管理办法》最新要求，结合可穿戴设备普及、AI健康管理工具落地等智慧医疗发展现状制定，适用于各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院、公立医院慢病科牵头组建的慢性病患者自我管理小组，以及由社会组织、企业工会等发起的面向职工、社区居民的慢病自我管理小组。

小组核心目标分为四层：一是系统性提升患者疾病认知水平，纠正常见健康误区；二是强化患者自我监测与干预能力，建立规律的健康行为习惯；三是搭建患者互助支持网络，缓解慢病带来的心理压力与社交孤立；四是衔接医疗卫生机构专业诊疗服务，形成“患者自我管理-专业机构指导-数字化工具支撑”的闭环管理模式，减少不必要的门诊与住院需求。

小组组建与组织架构

小组组建需遵循需求优先、规模适配、分类管理的原则，具体流程分为五步：第一步为需求评估，牵头单位通过社区问卷、家庭医生签约随访、辖区慢性病患病率筛查等方式，统计辖区内慢性病患者的数量、疾病类型（优先覆盖高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高发病种）、年龄分布、健康素养水平与