社区健康干预调查问卷.docxVIP

社区健康干预调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.1825岁

B.2635岁

C.3645岁

D.4655岁

E.56岁及以上

3.您的职业是？

A.企业员工

B.公务员

C.教师

D.医护人员

E.自由职业者

F.退休人员

G.学生

H.其他（请注明）__________

4.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科

F.硕士及以上

5.您的家庭月收入大概是？

A.3000元以下

B.30015000元

C.50018000元

D.800112000元

E.12001元及以上

6.您居住在本社区的时间是？

A.1年以内

B.13年

C.35年

D.5年以上

健康状况与生活习惯

健康状况

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）？

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.高血脂

E.痛风

F.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

G.其他（请注明）__________

2.您是否有以下身体不适症状（可多选）？

A.头痛

B.头晕

C.心悸

D.胸闷

E.气短

F.关节疼痛

G.消化不良

H.失眠

I.其他（请注明）__________

3.您最近一次体检是什么时候？

A.半年内

B.12年

C.2