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随访管理与患者延续护理服务实务指南

术语定义

本指南涉及核心术语统一界定如下：

1.随访管理：指医疗机构对在本机构接受诊疗服务的患者，在就诊结束、出院后指定时段内，通过线上沟通、电话联络、上门探访、门诊复诊等方式，跟踪患者健康状态、评估照护效果、开展健康干预的全流程服务行为。

2.延续护理：指将院内专业护理服务延伸至患者家庭、社区场景，为出院后存在照护需求的患者提供同质化、不间断的护理支持服务，覆盖术后康复、慢性病管理、失能老人照护等多个场景。

3.过渡期照护：特指患者从院内诊疗状态转向居家休养状态的72小时衔接期内，由多学科团队联合开展的风险排查、方案交底、对接转介服务。

4.随访响应时效：指患者主动发起健康咨询、上报异常体征后，服务团队给出正式反馈的最长间隔时间。

5.非计划再入院预警：指随访过程中识别出的、可能导致患者出院后30天内非计划再次入院的风险信号，包含急性胸痛、血氧饱和度低于90%、术后伤口化脓等明确指征。

本指南制定依据为《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构护理核心制度（2023年版）》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、WS/T773-2023《慢性病患者健康管理服务规范》、《全国医院信息化建设标准与规范（2022年版）》，所有操作要求均符合现行国家行业标准，各级各类医疗机构可直接落地执行。

服务适