儿科心力衰竭病程记录模板.docx

儿科心力衰竭病程记录模板

一、首次病程记录模板及详细书写范例

（一）患儿基本信息与主诉

患儿[姓名]，[性别]，[年龄]（如：3岁6个月）。因“面色苍白、气促3天，加重伴水肿1天”入院。患儿于3天前无明显诱因出现面色苍白，活动后气促，伴有多汗，精神萎靡，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻。近1天来症状加重，出现呼吸困难，不能平卧，伴双下肢及眼睑水肿，尿量减少。门诊查心脏彩超提示：全心扩大，射血分数（EF）35%。为进一步诊治以“心力衰竭”收入院。

（二）现病史详细描述

患儿入院前3天，家长发现其面色较前苍白，玩耍时易疲劳，跑几步即需蹲下休息（蹲踞现象），且夜间睡眠不安，喜竖抱。食欲明显减退，进食时间延