颅脑损伤护理问题及个案.docVIP

重度颅脑损伤合并肺部感染患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍6小时”于2025年10月15日急诊入院。入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧外耳道可见血性液体流出。头颅CT示：右侧额颞顶叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，脑中线结构向左偏移约1.5cm，环池受压变窄。胸部CT示：双肺散在斑片状阴影，考虑吸入性肺炎。入院诊断：重度颅脑损伤、硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅底骨折、吸入性肺炎。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者呈中度昏迷状态，GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分），右侧瞳孔直径约4mm，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，刺痛时右侧肢体可见屈曲动作，左侧肢体无明显活动。

呼吸系统：呼吸急促，频率28次/分，血氧饱和度（SpO?）波动在88%~92%（未吸氧状态），双肺可闻及散在湿啰音，咳嗽反射减弱，痰液黏稠不易咳出。

循环系统：血压165/95mmHg，心率112次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，四肢末梢循环尚可。

其他：患者留置导尿管，尿液呈淡黄色，尿量约1500ml/24h；体温38.5℃，考虑存在感染。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度及预后表示担忧，情绪焦虑，对治疗和护理措