腰椎骨折术后康复科护理个案.docVIP

腰椎骨折术后康复科护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张大爷

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰部疼痛伴活动受限3小时。

现病史：患者3小时前在家中阳台晾晒衣物时不慎踩空，从约2米高处坠落，臀部着地后腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。由家属急送我院急诊科，行腰椎X线及CT检查提示：腰1椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎体后壁完整，椎管无明显狭窄。急诊以“腰椎骨折”收入骨科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

术前评估：

疼痛评分：VAS评分8分（静息时），活动时10分。

神经功能：双下肢感觉、肌力正常，病理征未引出。

心理状态：因突发外伤及担心预后，患者情绪焦虑，睡眠差。

手术情况：

手术时间：2025年10月17日

手术方式：腰1椎体骨折切开复位内固定术（椎弓根螺钉系统）

术中情况：手术顺利，出血约200ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀。

疼痛评估：术后6小时，VAS评分降至4分（静息时），翻身时6分。

神经功能：双下肢感觉、肌