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临床诊疗操作与护理手册（执行版）

第1章

临床诊疗基本规范与流程管理

第一节诊疗文书书写与归档规范

诊疗文书是医疗行为的法律凭证与质量监控核心，必须遵循“及时、准确、完整、规范”的十六字原则。所有病历书写应使用规范字体，字迹清晰，不得随意涂改；若出现文字错误，必须用双线划去原字，在上方填写正确内容并由签名人更正，严禁直接覆盖或涂黑。

护理记录需与医嘱同步，体现“医嘱执行即记录”的原则。护理记录应客观记录护理操作的时间、内容、患者反应及特殊护理措施，严禁主观臆断或添加未发生的事实，如患者出现皮疹，必须如实记录“刻起，红疹，瘙痒，无发热”等具体体征。医嘱书写应遵循“三查七对”制度，包含时间、姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、有效期等关键要素。对于长期医嘱，必须注明起止时间及频率；对于临时医嘱，必须明确有效期（通常不超过24小时），并加盖医生专用印章，防止误用。处方书写需符合《处方管理办法》，包括患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量及医师签名。西药处方必须注明给药途径（如肌注、静脉推注），中药处方需注明煎煮方法（如先煎、后下），严禁开具不明剂量或剂量不明的药品。

归档规范要求病历资料实行“统一编号、分类存放、专人管理”。纸质病历应使用专用病历夹，电子病历需符合医院信息管理系统（HIS）标准格式。归档时间通常为出院后3个工作日内，且必须