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老年慢性病患者晨间护理个案护理报告

一、个案基本情况

（一）患者信息

患者姓名：张XX，性别：男，年龄：78岁，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，职业：退休工人。

（二）健康状况

主要诊断：高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。

既往病史：有高血压病史20年，糖尿病病史15年，冠心病病史10年，慢性阻塞性肺疾病病史8年。

身体状况：患者身高165cm，体重55kg，BMI为20.2kg/m2。目前意识清楚，精神状态一般，食欲欠佳，睡眠质量差，夜间易醒。左侧肢体活动不便，需借助助行器行走。

（三）家庭支持情况

患者独居，子女均在外地工作，每周电话联系1-2次，偶尔回家探望。日常生活主要依靠社区居家护理服务，每周上门服务3次。

二、晨间护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

营养状况：患者食欲差，每日主食摄入量约100g，蛋白质摄入不足，存在轻度营养不良。

睡眠状况：患者夜间易醒，平均睡眠时间约5小时，睡眠质量差。

排泄状况：患者存在便秘问题，3-4天排便1次，大便干结。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期患病，担心疾病进展，存在焦虑情绪，情绪低落。

社会支持：患者独居，子女不在身边，缺乏情感支持，社交活动少。

（三）环境评估

患者居住环境整洁，但室内光线不足