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儿科功能性胃肠病病历模板

一、病历书写规范与临床思维导引

儿科功能性胃肠病是指由生理、心理及社会因素相互作用引起的胃肠道慢性症状，缺乏可解释症状的结构或生化异常。在书写此类病历时，核心在于“详尽的病史采集”、“必要的排除诊断”以及“基于罗马IV标准的精准诊断”。病历不仅是法律文书，更是临床思维的体现。本模板旨在提供一份结构严谨、内容详实、符合循证医学要求的儿科功能性胃肠病病历范本，涵盖从初诊到随访的全过程，重点突出对症状群的特征描述、生长发育评估以及生物-心理-社会综合干预策略的记录。

在记录过程中，必须严格遵循罗马IV诊断标准，特别注意“红旗征”的排查。病历内容应避免使用模糊词汇，需对症状的频率、持续时间、诱发及缓解因素进行量化描述。同时，鉴于功能性胃肠病常伴有共病（如焦虑、抑郁、睡眠障碍），心理社会评估部分的记录至关重要。

二、一般项目与主诉记录规范

（一）一般项目

在电子病历系统中准确录入患儿基本信息，重点关注以下字段：

项目名称

填写要求与临床意义

姓名

确认身份，避免同名混淆。

性别

某些FGIDs在性别分布上有差异（如青春期IBS女性多见）。

年龄

关键项。不同年龄段FGIDs的诊断标准不同（如新生儿/婴幼儿vs儿童/青少年）。需精确到月甚至天。

体重

评估营养状况的重要指标，需标注测量时间。

身高/身长

用于计算BMI，评估生长发育是否受疾病影响。

民族/籍贯

考