放弃抢救知情同意书.docx

放弃抢救知情同意书

一、医疗机构病情告知内容

1.患者基础信息核验

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：___________病案号：___________科室：___________床号：___________入院时间：___________年___________月___________日

入院主要诊断：___________次要诊断：___________当前合并并发症：___________

本告知内容由主管医师结合患者近72小时内的检查检验结果、生命体征变化、病情评估结论作出，所有数据均有对应的病历记录、检验报告、影像资料作为支撑，不存在隐瞒、夸大或