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居民健康需求调查问卷

尊敬的居民：

您好！为了更好地了解您和您家人的健康需求，以便为大家提供更精准、更优质的健康服务，我们特开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式，您提供的所有信息我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.1830岁

C.3145岁

D.4660岁

E.60岁以上

3.您的职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的家庭年收入：

A.5万元以下

B.510万元

C.1020万元

D.2030万元

E.30万元以上

健康状况

1.您目前的身体状况如何？

A.非常健康，很少生病

B.基本健康，偶尔有小毛病

C.有一些慢性疾病，但控制良好

D.患有慢性疾病，且病情不稳定

E.长期患有严重疾病，影响日常生活

2.您是否有以下慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.高血脂

E.哮喘

F.关节炎

G.其他（请注明）

3.您是否有吸烟习惯？

A.从不吸烟

B.曾经