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居民就医选择调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！为了深入了解居民在就医选择方面的情况和需求，以便更好地优化医疗资源配置和提高医疗服务质量，我们特开展此次调查。您的回答将为我们提供宝贵的信息，希望您能抽出几分钟时间填写这份问卷。您的个人信息将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.5165岁

E.65岁以上

3.您的职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）______

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科

F.硕士及以上

5.您的家庭月收入（元）：

A.3000以下

B.30015000

C.50018000

D.800112000

E.12001及以上

6.您所在的地区：

A.城市

B.乡镇

C.农村

二、就医习惯

1.您过去一年中就医的次数大概是：

A.0次

B.12次

C.35次

D.610次

E.10次以上

2.您通常选择的就医类型是（可多选）：

A.门诊

B.急诊

C.住院

3.您一般在什么情况下会选择就医（可多选）：

A.身体出现明显不适症状

B.进行