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儿科住院病历模板

一、儿科住院病历书写基础规范与通用要求

儿科住院病历是医疗文书的核心组成部分，不仅记录患儿疾病的发生、发展、诊疗经过及转归，更是医疗质量、技术水平及法律责任的直接体现。书写时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。鉴于儿科的特殊性，即患儿（尤其是婴幼儿）无法自述病史，体格检查配合度低，且病情变化快，因此在书写过程中需详细询问监护人（父母或其他法定监护人）的病史，并仔细观察患儿的临床表现。

在书写格式上，需严格使用中文医学术语，通用的外文缩写（如WBC、BP等）除外。文字描述应精炼、通顺，避免使用方言或不规范的简称。所有记录必须注明记录日期和时间，采用24小时制，具体到分钟。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

二、住院病历通用模板结构（入院记录部分）

（一）一般项目

姓名：

性别：

年龄：（新生儿记录天数或小时，婴幼儿记录月龄）

民族：

出生地：

入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分

病史陈述者：与患儿关系

可靠程度：

（二）主诉

主诉是指患儿就诊最主要的原因（症状、体征或异常检查结果）及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。儿科常见主诉如“发热3天，伴咳嗽1天”、“腹泻2天，加重伴呕吐半天”、“皮肤黄染5天”等。若有多