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产前诊断知情同意书

【基本信息】

孕妇姓名：_________年龄：____岁民族：____身份证号：________________________

联系地址：____________________________________紧急联系人：_________与孕妇关系：_________

妊娠相关信息：末次月经日期：____年__月__日预产期：____年__月__日目前孕周：____+__周

孕次：__次产次：__次既往分娩史：□无□足月产__次□早产__次□流产__次□死胎/死产__次□出生缺陷儿分娩史（请注明疾病类型：_________）

本次妊娠异常指征：□年龄≥35周岁□唐氏筛查高风险/临界风险（风险值：_________）□无创胎儿DNA检测高风险（提示异常：_________）□超声提示胎儿结构异常（异常情况：_________）□超声提示胎儿软指标异常（异常情况：_________）□夫妇一方染色体异常（异常类型：_________）□夫妇一方为单基因病携带者/患者（疾病类型：_________）□有家族遗传性疾病史（疾病类型：_________）□孕早期接触致畸物质（物质类型：_________）□其他：_________

配偶基本信息：姓名：_________年龄：____岁身份证号：___________