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城市老旧小区加装电梯意愿调查问卷

一、基本信息

（本部分仅用于统计分析，您的个人信息将严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□70岁以上

3.您在本小区的居住时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

4.您的家庭结构（可多选）：

□独居（1人）□夫妻两人□夫妻+1名子女□夫妻+2名及以上子女□与父母同住（含祖辈）□其他（请注明：__________）

5.您家中是否有60岁以上老人？

□是（具体人数：______人）□否

（若选“是”）老人日常上下楼是否存在困难？

□无困难□轻微困难（需扶楼梯）□明显困难（需他人搀扶）□无法独立上下楼

6.您家中是否有行动不便人员（如残疾人、术后康复者等）？

□是（具体人数：______人）□否

二、居住现状与电梯需求感知

7.您当前居住的楼层：

□1楼□2楼□3楼□4楼□5楼□6楼□7楼及以上（注：本小区最高楼层为______层）

8.您所居住单元的总层数：

□3层及以下□4层□5层□6层□