眼底手术知情同意书.docx

眼底手术知情同意书

姓名：________性别：________年龄：________病案号：________身份证号：________________________居住地址：________________________监护人/委托代理人姓名：________与患者关系：________

经本院眼科专科检查，您目前已完善的眼科检查结果如下：裸眼视力：右眼____左眼____；矫正视力：右眼____左眼____；非接触式眼压：右眼____mmHg左眼____mmHg；裂隙灯检查提示：________________________；眼底镜检查提示：___________