口腔黏膜活检知情同意书.docx

口腔黏膜活检知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________门诊/住院号：__________

联系地址：________________________________________身份证号：___________________________

临床诊断：___________________________拟行操作名称：口腔黏膜组织活检术

过敏史：□无□有（药物/食物过敏史：___________________________）既往病史：□无□有（高血压/糖尿病/心脏病/凝血功能障碍/传染病/瘢痕体质/其他：