截肢残端修整知情同意书.docx

截肢残端修整知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________身份证号/就诊卡号：__________临床诊断：____________________首次截肢日期：__________残端部位：□上肢（上臂/前臂/腕部/手部）□下肢（大腿/小腿/踝部/足部）残端分型：__________残端测量长度：__________cm拟行手术名称：截肢残端修整术

本知情同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》