截肢手术知情同意书.docx

截肢手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________床号：____

法定监护人/授权委托代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________

鉴于患者目前所患疾病经我院多学科联合评估已具备明确手术干预指征，主管医师已就患者病情特点、可选诊疗方案、手术预期获益、替代治疗方案优劣、手术潜在风险及预后情况等内容，向患者本人/法定监护人/授权委托代理人进行了充分、详实、无歧义的告知，所有告知内容均严格遵循中华医学会骨科学分会、外科学分会20