介入手术知情同意书.docx

介入手术知情同意书

□普通介入□急诊介入

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：____职业：____

科室：__________床号：____住院号：__________病案号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

拟行介入操作名称：□诊断性介入□治疗性介入具体操作：________________________

术前完善相关检查结果：

血常规：Hb____g/LWBC____×10^9/LPLT____×10^9