急诊抢救知情同意书.docx

急诊抢救知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁（月龄/天）民族：______

身份证号：________________________病案号/急诊登记号：________________

就诊时间：______年______月______日______时______分到达急诊时间：______年______月______日______时______分

主诉：________________________________________________________________

初步诊断：________________________