使用自费药品诊疗项目知情同意书.docxVIP

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________科室：_______________

*联系方式：_______________

一、建议使用的自费药品/诊疗项目信息

尊敬的患者朋友：

为了使您能够充分了解您在诊疗过程中可能涉及的自费药品或诊疗项目的相关情况，并自主做出选择，我们特向您提供本知情同意书。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生或相关医护人员咨询。

根据您的病情需要，经医生评估，建议您使用以下自费药品/诊疗项目：

*项目名称（药品名称/诊疗项目名称）：____________________________________

*规格/型号（如适用）：____________________________________

*生产厂家/供应商（如适用）：____________________________________

*建议使用剂量/次数/疗程（如适用）：____________________________________

*主要作用及预期效果：

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