医保基金合规分析——法律依据与风险防控.pptxVIP

2026/06/15医保基金合规分析

法律依据与风险防控汇报人：合规培训部

目录法律依据与核心概念五大违规风险逐项拆解违规的法律后果010203

法律依据与核心概念01

医保基金监管法律体系概览2025年4月国务院常务会议已原则通过《医疗保障法（草案）》并提交全国人大常委会审议出台后将为监管提供更高层级法律保障审议中法律+行政法规+实施细则+规范性文件四级体系层级核心文件施行时间法律《社会保险法》《医师法》《行政处罚法》—行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）2021.5.1实施细则《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》2026.4.1规范性文件《规范行政处罚裁量权办法》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等—

核心概念界定医疗保障基金基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。《实施细则》第44条将长期护理保险基金纳入监管，实现基本医保、生育保险、长期护理保险全险种覆盖定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的机构，是医保基金支出的守门人，承担最核心的合规管理责任违规使用vs骗取——性质不同，后果存较大差别《条例》第38条违规使用违反规定使用医保基金，造成基金损失，但不以骗取为目的，多为管理不规范所致《条例》第40条骗取以非法占有为目的，虚构医药服务、伪造医学文书等骗取医保基金，主观恶意明显违规使用最高处2倍罚款；