烤瓷牙修复知情同意书.docx

烤瓷牙修复知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________门诊号：__________就诊日期：______年______月______日

为充分保障患者的知情选择权，明确烤瓷牙修复诊疗过程中的医患双方权利义务，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规规定，接诊医师就本次烤瓷牙修复的相关事项向患者及/或其监护人进行充分告知，患者及/或其监护人在充分知晓所有内容、自主权衡利弊后，自愿签署本知情同意书。

一、烤瓷牙修复适用范围及禁忌症告知

（一）适用范