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上环手术知情同意书

姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：住址：婚育史：末次月经时间：年月日既往病史：药物过敏史：术前检查结果：尿妊娠试验阴性，阴道分泌物常规未见异常，血常规、凝血功能未见明显异常，妇科超声提示子宫及双侧附件未见明显异常，无手术禁忌证。

本人已明确知晓宫内节育器放置术为长效可逆避孕措施，避孕有效率可达95%以上，不同类型节育器使用年限为5至20年不等，后续有生育需求时可随时取出，不影响正常生育功能，部分含孕激素的宫内节育器可同时改善月经过多、痛经等不适症状，本人当前身体状态符合手术适应证，手术时间符合月经干净后3-7天无性生活/人工流产术后即时/顺产后42天恶露已净会阴伤口愈合子宫复旧良好/剖宫产术后半年排除妊娠的手术时间要求。

医生已向我详细告知手术操作流程：手术为门诊常规操作，无需住院，操作前常规消毒外阴、阴道、宫颈，根据需要可予宫颈局部麻醉减轻不适，随后使用探针探查宫腔深度、位置及形态，选择匹配型号的宫内节育器，使用专用放置器械将节育器推送至宫腔底部，确认节育器位置无误后撤出操作器械，常规操作时长约5至10分钟。

我已充分了解手术可能存在的各类风险及并发症，包括但不限于：术中因子宫过度前倾前屈或后倾后屈、哺乳期子宫质地偏软、剖宫产术后子宫瘢痕处肌层薄弱等情况引发子宫穿孔，若穿孔较小无明显内出血可予缩宫、抗感染药物保守治疗并密切观察，若