第三类《医疗器械经营许可证》变更审查表.doc

第三类《医疗器械经营许可证》变更审查表 区（市）县食品 药品监督管理 部门核查意见 年 月 日（盖章 ） 成都市食品药品 监督管理部门 审核意见 年 月 日（盖章 ） 变更后的项目及内容 （企业填写并盖章） 企业名称 住所 （与营业执照住所一致，未取得营业执照的，与经营地址一致） 经营场所 （请与实际地址的门牌号码一致） 库房地址 （请与实际地址的门牌号码一致） 法定代表人 （以身份证姓名为准） 企业负责人 （以身份证姓名为准） 经营方式 经营范围 （变更后实际的经营范围） （以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式） 举例1（不含体外诊断试剂）： Ⅲ类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂）。 举例2（含体外诊断试剂）： Ⅲ类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂）。 Ⅲ类：6840体外诊断试剂。（另列一行） 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 注：此表一式三份，申请单位、区（市）县食品药品监管部门和市食品药品监督管理部门各存一份备查。 1 1